セカンドオピニオン

他の医療機関でセカンドオピニオンを希望する方

１．主治医に他の医療機関のセカンドオピニオンを希望することを申し出てください。
　　（患者さん本人の申し出が困難な場合、患者さんのご家族（原則2親等まで）も対象です。）
２．患者さんご自身（又はそのご家族）でセカンドオピニオンを受ける医療機関の予約を取ってください。
３．主治医がご希望の医療機関宛に紹介状を作成し、必要な検査資料をお渡しいたします。
　　それを持参して医療機関を受診して下さい。
＊セカンドオピニオン用の紹介状は医事課文書係窓口でお申し込みください。（平日8：30～16:30）
　セカンドオピニオンお申込にあたり三宿病院からの連携が必要な場合は、その旨を医療連携室へお申出ください。
　手続きについてご不明な点がございましたら看護師又はソーシャルワーカーへご相談ください。

当院でのセカンドオピニオン外来受診を希望する方

　現在の主治医（当院以外）からの診療情報提供書が必要になります。
　その情報をもとに診断内容や治療法等に関して助言を行うことを目的とする外来です。

対象となる方

　当院以外の医療機関に入院または通院されている患者さんが対象です。原則、患者さん本人としますが、やむを得ぬ事情により患者さん本人が来院できない場合はご家族（原則2親等まで）も対象とします。
　ご家族のみの場合は、ご本人の相談同意書が必要です。なお、患者さんが未成年の場合は、続柄を確認できる書類等のコピーなどご持参ください。

セカンドオピニオン外来の担当医

　お申込み相談内容を確認の上、相談の可否を決定いたします。疾病の専門性を考慮して診察科及び相談を担当する医師を決定いたします。
　＊お申込み後に内容によっては受診をお断りする場合もございますのでご承知ください。

セカンドオピニオンをお受けできない方

　・主治医に対する不満、医療過誤及び裁判係争中に関する相談
　・医療費の内容、医療給付にかかわる相談
　・死亡した患者さんを対象とする場合
　・相談内容が当院・診療科の専門外である場合
　・現主治医の診療情報提供書及び検査・画像データ等、必要な書類をお持ちでない場合

お申し込み方法

　・セカンドオピニオン申込書に記入の上、患者支援センター（医療連携室）までFAX又は郵送でお申し込みください。
　・担当医師と相談の上、日時を決定しご連絡いたします。
　・当日までに必要な書類等　１）診療情報提供書　２）画像診断、検査データ等の資料
　　＊情報や検査資料が十分でない場合には一般的な説明のみで有効なセカンドオピニオンは提供できません。
　　　そのため上記書類等は必ずご持参ください。
　・ご家族だけでの相談の場合、相談同意書が必要です。
　・患者さんが未成年の場合、ご相談者と続柄を示す書類等が必要です。
　・疾患に応じて必要なもの　１）病理組織診断書　２）病理標本

相談時間と料金

　・ 0～30分迄 11,000円（税込み）
　・30～60分迄 22,000円（税込み）
　60分を超える場合は30分毎に11,000円（税込み）加算となります。
　健康保険は使えませんので全額自己負担となります。
　上記時間には提供された資料の拝見時間を含みます。

送付先

〒153-0051　東京都目黒区上目黒５－３３－１２
国家公務員共済組合連合会　三宿病院　医療連携室　宛
TEL 03－3711－5771（代表）
FAX 03－5725－6471（医療連携室）
受付時間　平日（月～金曜日）　午前9：00　～　午後5：15